Tuberculose
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La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par le bacille de Koch (BK). Elle tue encore près de deux millions de personnes chaque année dans le monde.
Selon l'OMS :
- On compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde ;
- Un tiers de la population mondiale est actuellement infecté ;
- De 5 à 10 % des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.
La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de beaucoup la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées (tuberculomes), etc.
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Historique
L’histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l'unité nosologique et la cause effective n’ont été connues qu'à partir du XIXe siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819.
En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens technique de l'époque. On peut donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin de Silésie, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause de 1 décès sur 7.
Manifestations cliniques
Tuberculose pulmonaire
Découverte fortuite
- La réalisation d'une intra dermo réaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge la bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG.
- L'interprétation d'une intra dermo réaction est purement basée sur la taille de l'induration et non pas sur la visualisation d'un érythème
- Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques
- Une recherche de contamination dans l'entourage familiale et professionnelle est indispensable
Signes cliniques
- Symptômes : fébricule (38–38,5 °C) au long cours, toux, amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois, sueurs nocturnes.
- Facteurs de risques : immunodépression, vie en foyer, toxicomanie intraveineuse, absence de domicile fixe, contact direct avec des personnes infectées, professions de santé...
Signes radiologiques
- Radio du thorax : classiquement, atteinte des apex (extrémité supérieure des poumons) avec, dans une tuberculose évoluée, des cavernes (cavités dans le tissu pulmonaire, contenant de l'air et de nombreux BK, cette bactérie est en effet aérobie). Ces cavernes ne disparaissent pas à la guérison ; elles se calcifient et donnent des séquelles radiologiques autrefois appelées « tache au poumon ».
Preuve bactériologique
- Expectorations : contiennent les BK quand le patient est contagieux. Cette contagiosité disparaît habituellement après 10 à 20 jours de traitement bien conduit.
Tuberculose extra pulmonaire
Tuberculose génitale
Femme
Circonstances de découverte
- Aménorrhée
- Infertilité
Diagnostic
Homme
Tuberculose osseusse
Tuberculose ganglionnaire
Tuberculose ganglionnaire
ORGANE Ganglion lymphatique Organe ovalaire entouré par une capsule fibreuse sous laquelle on identifie le sinus lymphatique sous capsulaire. Deux zones distinctes sont présentes : - la corticale où se différencient les follicules lymphoïdes, - la médullaire, peu visible ici, renfermant le réseau vasculaire.
LESION Sur le plan de coupe, ce ganglion renferme de multiples lésions nodulaires correspondant aux follicules tuberculeux (Fig. a). Au sein d'un même ganglion, plusieurs lésions tuberculeuses peuvent s'observer : - Lésion folliculaire (Fig. a) : foyer arrondi formé de cellules géantes et de cellules épithélioïdes, entouré d'une couronne de lymphocytes. Les cellules géantes sont des cellules plurinucléées, au cytoplasme abondant faiblement éosinophile (Fig. b) (h). Les cellules épithélioïdes sont des cellules allongées, aux limites cytoplasmiques mal visibles et au noyau allongé en semelle de chaussure (Fig. b) (t). - Lésion caséofibreuse (Fig. c) : nécrose centrale éosinophile anhiste : nécrose caséeuse (h) cernée par une coque fibreuse. - Lésion caséofolliculaire : foyer centré par une plage de nécrose caséeuse, entourée par des cellules épithélioïdes, des cellules géantes et une couronne de lymphocytes. La présence de bacilles de Koch peut être révélée sur la coloration de Ziehl Neelsen (Fig. d)
DIAGNOSTIC Tuberculose ganglionnaire.
MOTS-CLEFS Follicule tuberculeux, Lésion caséofibreuse, Lésion caséofolliculaire, Cellule épithélioïde, Cellule géante, Nécrose caséeuse.
Méningite tuberculeuse
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Traitement
Antituberculeux
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Streptomycine
- La streptomycine fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch
- Il est contre-indiqué chez la femme enceinte
- Il doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux
Posologie
- Par voie intramusculaire chez l'adulte:
- 15 à 25 mg par kg et par jour.
- Par voie intrarachidienne :
- Adulte: Vingt cinq à cent milligrammes par jour.
- Enfant: Vingt à quarante milligrammes par kilogramme et par jour en 2 ou 4 injections
Surveillance du traitement
- Les fonctions auditives et rénales devront être surveillées régulièrement
Ethambutol
- L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte.
Posologie
- Adulte
- Le matin à jeun en une seule prise Quinze à vingt milligrammes par kilogramme
- Ne pas dépasser vingt cinq milligrammes par kilogramme par 24 h sans dépasser 60 jours, puis réduire à quinze milligrammes par kilogramme et par jour
Surveillance
Diarylquinolines
Le R207910, une molécule de la famille des diarylquinolines, pourrait se révéler prometteuse contre Mycobacterium tuberculosis. Elle fait naître trois espoirs :
- raccourcir la durée du traitement ;
- envisager des prises une seule fois par semaine en association avec un autre antituberculeux ;
- être active sur des souches multirésistantes, avec une efficacité bactéricide bien supérieure à celle de l'isoniazide et de la rifampine.
Schéma de traitement
Traitement : 6 mois pour une tuberculose pulmonaire à BK sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de tri-thérapie antibiotique (isoniazide + rifampicine + pirilène) puis 4 mois de bi-thérapie (isoniazide et rifampicine).
Pneumothorax (historique)
Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie (affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air (pneumothorax) ou chirurgie mutilante).
Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 50.
Tuberculose dans le monde
En 2003, le nombre de malades de la tuberculose a baissé en Chine (la Chine est encore le deuxième pays le plus touché au monde après l'Inde) de 30 % grâce au traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) de l'OMS, seul réellement efficace à ce jour, mais qui avait peine à s'imposer dans le monde. Ce traitement repose sur des mesures de prévention individuelle et collective, ainsi que sur un traitement rigoureux et complet des sujets malades :
- engagement des pouvoirs publics à lutter sans relâche contre la tuberculose ;
- dépistage de la tuberculose par examen microscopique des frottis chez les sujets qui présentent des symptômes ;
- approvisionnement régulier et ininterrompu en médicaments antituberculeux de grande qualité ;
- traitement antibiotique de six à huit mois sous surveillance régulière (au moins pendant les deux premiers mois, surveillance directe des malades pour s'assurer qu'ils prennent bien leurs médicaments) ;
- systèmes de notification pour vérifier l'action du traitement et les résultats du programme.
Prévention
Dépistage des vaches porteuses du bacille
Vaccination par le BCG
Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis. L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte.
Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence de la bactérie
Déclaration obligatoire
En France et en Belgique, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire
Liens externes
- Tuberculose : traitement et prévention, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), janvier 1997, France
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