Réanimation cardio-pulmonaire

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Image:RCP2.jpg

La réanimation cardio-pulmonaire (RCP), ou réanimation cardio-respiratoire (RCR), est un ensemble de manœuvres destinées à assurer une oxygénation des organes lorsque la circulation sanguine d'une personne s'est arrêtée (arrêt cardio-circulatoire). En effet, lorsque la circulation du sang s'arrête les organes, dont le cerveau et le cœur lui-même, ne sont plus alimentés en oxygène et commencent à mourir : des lésions cérébrales apparaissent dès la troisième minute, et les chances de survie deviennent quasiment nulles après huit minutes d'arrêt circulatoire1. Le fait d'oxygéner artificiellement le sang et de le faire circuler permet d'éviter ou de ralentir cette dégradation, et donc de donner une chance de survie.

Le réanimation cardio-pulmonaire est l'association de

Le concept a été inventé par Peter Safar, à qui l'on doit l'acronyme en anglais ABC :

  • A pour airway, libération des voies aériennes
  • B pour breathing, ventilation artificielle
  • C pour circulation, assurer la circulation du sang par le massage cardiaque externe.

La réanimation cardio-pulmonaire doit se pratiquer sur toute personne en état de mort apparente, c'est-à-dire :

  • inconsciente : la personne ne bouge pas spontanément, elle ne réagit pas au toucher ni à la parole ;
  • qui ne respire pas : après libération des voies aériennes (dégraffage des vêtements pouvant gêner la respiration, mise en bascule prudente de la tête), on ne voit aucun mouvement respiratoire et on ne sent pas d'air sortir par le nez ou la bouche ;
  • qui ne réagit pas aux insufflations initiales : on fait deux insufflations (bouche-à-bouche) et la victime ne tousse pas.

Dans le cas d'un adulte qui s'effondre sans raison, et lorsqu'on est seul (sauveteur isolé),la priorité est l'arrivée des secours, il faut donc prévenir les secours avant de commencer la RCP ; la RCP ne sert qu'à améliorer les chances de survie en attendant les secours. Lorsque la victime est un enfant de moins de huit ans, ou que la personne est victime d'un étouffement, d'une noyade ou d'une intoxication (gaz, médicament, alcool, drogue…), on pratique la RCP une minute avant d'aller prévenir les secours : l'apport rapide d'oxygène aux cellules peut améliorer l'état de la personne, contrairement à l'arrêt spontané chez l'adulte où seule une intervention rapide des secours permet de sauver la personne (notamment défibrillation semi-automatique).

Il est utile de noter l'heure de constatation de l'état d'arrêt cardiaque et l'heure du début de la réanimation (théoriquement la même...) pour en informer les secours.

Les cas typiques de mort apparente sont la mort subite (la personne s'écroule sans raison apparente), la noyade et l'électrocution. Il peut aussi y avoir une origine traumatique autre, comme une asphyxie, une chute de hauteur ou un accident de la circulation. La mort apparente peut être aussi due à une perte de sang importante (il faut alors d'abord stopper l'hémorragie).

Dans tous les cas, faire bien attention à se protéger.

Sommaire

Principes de la réanimation cardio-pulmonaire

La réanimation cardio-pulmonaire fait intervenir deux mécanismes.

Oxygénation du sang

Le sang sert entres autres à transporter l'oxygène vers les organes, leur permettant de fonctionner (la respiration cellulaire leur fournit de l'énergie). La respiration s'étant arrêtée, il faut la suppléer par la ventilation artificielle.

La ventilation artificielle consiste à envoyer de l'air dans les poumons de la victime. On pratique une ventilation dite « à pression positive »  : on souffle (avec sa bouche ou avec un dispositif) de l'air, la pression de l'air fait se gonfler les poumons. Là, les échanges gazeux se produisent, et la victime expire passivement (le poids de la poitrine et des viscères appuie sur les poumons, qui se dégonflent).

Lorsque l'on pratique la ventilation artificielle sans matériel (bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche-à-bouche-et-nez sur le nourrisson), on envoie un air qui, bien qu'étant expiré après respiration du sauveteur, est encore assez proche de l'air que l'on respire (il contient 16 % de dioxygène) : en effet, une partie de l'air provient de la « tuyauterie » (bronches, trachée, bouche) et est similaire à l'air respiré, et l'air provenant des poumons, s'il est appauvri en dioxygène, en contient encore. Lorsque l'on utilise un ballon insufflateur (avec un masque ou un embout buccal), on envoie de l'air pur (21 % de dioxygène). Si on branche une bouteille de dioxygène médical, on augmente encore la fraction inspirée de dioxygène (FiO2), et l'on peut aller jusqu'à insuffler du dioxygène pur lorsque l'on utilise un ballon de réserve.

L'air que l'on insuffle passe vers les poumons, mais aussi vers l'estomac. Celui-ci se gonfle au fur-et-à-mesure, et si jamais il se dégonfle, il risque d'entraîner avec lui son contenu acide (sucs gastriques) qui vont venir détériorer les poumons (syndrome de Mendelson) et compromettre gravement la survie de la victime. Il faut donc souffler sans excès, régulièrement sur deux secondes, et s'arrêter dès que l'on voit la poitrine se soulever.

Circulation sanguine

Le sang au niveau des poumons ayant été oxygéné, il faut ensuite le faire circuler dans le reste du corps. Ceci se fait grâces aux compressions thoraciques, appelées aussi massage cardiaque externe. Cela consiste à appuyer sur le milieu du thorax afin de comprimer la poitrine :

  • sur l'adulte et l'enfant de plus de huit ans, le sternum doit descendre de 4 à 5 cm ;
  • sur l'enfant entre un et huit ans, le sternum doit descendre de 3 à 4 cm ;
  • sur le nourrisson de moins d'un an, le sternum doit descendre de 2 à 3 cm.

En comprimant la poitrine, on comprime les vaisseaux sanguins ce qui chasse le sang vers le reste du corps (comme une éponge). On a longtemps cru que l'on comprimait le cœur ; il semble qu'il soit situé trop profondément, et qu'il ne joue qu'un rôle de régulation du sens de circulation par ses valves.

Pour que la compression thoracique soit efficace, il faut que la victime soit sur un plan dur ; en particulier, si la victime est allongée sur un lit, il faut la déposer à terre avant d'entamer les manœuvres de réanimation.

La position des mains est importante si l'on veut avoir des compressions efficaces en minimisant les risques de fracture des côtes (notez que ce risque de fracture est négligeable par rapport au risque de décès si l'on ne fait rien).

Il faut aussi s'attacher à faire des compressions régulières, à laisser la poitrine reprendre sa forme initiale entre deux compressions, et à ce que le temps de relâchement soit égal au temps de compression. En effet, le relâchement de la poitrine permet le retour veineux, capital pour la bonne circulation.

Le rythme de massage doit être suffisant pour faire circuler le sang, mais pas trop rapide sinon la circulation n'est pas efficace (on crée des turbulences qui s'opposent à l'écoulement du sang). Le rythme de compression a changé au fur-et-à-mesure des études ;

  • chez un adulte et un enfant de plus de huit ans, il est maintenant recommandé de faire 15 compressions d'affilée afin de mettre en mouvement la masse sanguine dans tout le corps ;
  • chez un enfant de moins de huit ans et un nourrisson, il est recommandé de faire 5 compressions d'affilée : la masse sanguine à mettre en mouvement est moins importante que chez l'adulte, et le sang a plus besoin d'être oxygéné (le manque d'oxygène est la cause première de l'arrêt cardiaque chez l'enfant) ;
  • dans tous les cas, un cycle compression/relâchement doit prendre 0,6 seconde (1/100 minute) afin d'avoir un régime laminaire (pas de turbulence).

Afin d'adopter un rythme régulier et de respecter l'égalité temps de compression/temps de relâchement, et pour être sûr de bien faire le bon nombre de compressions successives, il est conseillé de compter à voix haute, sous la forme

chiffre (durant la compression) - et (durant le relâchement)

ainsi, on comptera à voix haute

« un-et-deux-et-trois-…-et-treize-et-quatorze-et-quinze »

pour un adulte et un enfant de plus de huit ans, et

« un-et-deux-et-trois-et-quatre-et-cinq »

pour un enfant de moins de huit ans ou un nourrisson.

Cas particulier : femme enceinte

Dans le cas d'une femme visiblement enceinte, il convient de surélever le flanc ou la fesse droite pour améliorer le retour veineux, en libérant la veine cave inférieure du poids du fœtus [1]. Cela peut se faire en mettant un linge plié sous la fesse droite. On peut aussi laisser la victime strictement plat-dos et demander à une personne de pousser le fœtus vers la gauche.

Défibrillation

Lorsque l'arrêt cardiaque est dû à une fibrillation ventriculaire (le cœur bat de manière anarchique, cas majoritaire de la mort subite de l'adulte), le seul espoir de sauver la victime consiste à défibriller le cœur (c'est-à-dire resynchroniser le cœur par un choc électrique). Ceci peut se faire par un non-médecin avec un défibrillateur automatique externe (ou un défibrillateur semi-automatique pour un secouriste), ou par un médecin avec un défibrillateur manuel.

La défibrillation passe après l'alerte (puisque c'est l'équipe médicale ou paramédicale qui sauvera la victime au final), mais avant les manœuvres de ventilation artificielle et de compressions thoraciques (celle-ci ne servent qu'à conserver les chances de survie en attendant la délivrance du choc).

Dans le cas d'un enfant de moins de huit ans, ou d'une personne victime d'une noyade ou d'une intoxication, il est peu probable que le cœur soit en fibrillation, la défibrillation est alors inutile. Si l'on dispose d'un défibrillateur automatique externe, celui-ci sera quand même posé par précaution, mais après une minute de manœuvres de ventilation artificielle-compressions thoraciques.

La RCP à un seul sauveteur

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Chronologie : la chronologie suivante part du principe que la personne est en arrêt circulatoire. Si ce n'est pas le cas, un des éléments du bilan nous le dira, il ne faut alors pas faire de réanimation cardio-pulmonaire.

  1. protection
  2. bilan
    1. on constate que la victime ne bouge pas, ne parle pas
    2. prendre la main de la victime, lui dire « Vous m'entendez ? Serrez-moi la main ! » — On constate que la victime ne réagit ni à la parole, ni au contact
    3. si l'on est isolé, appeler « À l'aide ! » ; renouveler cet appel durant tout le bilan
    4. dégraffer les vêtements pouvant gêner la respiration (cravate, col, ceinture, premier bouton du pantalon) tout en expliquant à voix haute « je vous dégraffe les vêtements pour vous aider à respirer » (si la personne respire, elle peut nous entendre même si elle ne réagit pas, cela la rassure de savoir ce qui se passe ; cela permet également de justifier notre action auprès d'éventuels témoins)
    5. mettre une main sur le front, deux ou trois doigts de l'autre main sur le menton et élever le menton ; cela libère le passage de l'air ;
    6. inspecter la bouche, si l'on voit un objet (chewing-gum, nourriture...), l'enlever délicatement
    7. approcher sa joue du nez de la victime et regarder le ventre, pendant 10 secondes ; on n'entend aucun bruit, on ne sent pas d'air sur notre joue, on ne voit pas la poitrine ou le ventre se lever ni se baisser : la personne ne respire pas ;
  3. alerte : envoyer quelqu'un prévenir les secours, où si l'on est isolé, aller prévenir soi-même les secours
  4. envoyer quelqu'un chercher un défibrillateur automatique externe s'il y en a un de disponible et que l'on sait s'en servir (ne pas y aller soi-même sauf si l'on est seul et que l'on est sûr de l'endroit où il se trouve) ; le mettre en œuvre dès que possible ;
  5. réanimation cardio-pulmonaire (en attendant les secours ou le DAE, ou sur instruction du DAE) :
    1. faire deux bouche-à-bouche ; on constate que la personne ne réagit pas (elle ne tousse pas), on contrôle la respiration (comme ci-dessus)
    2. contrôler le pouls si vous êtes expérimentés, sinon inutile de perdre du temps à essayer de prendre le pouls, si la personne ne réagit pas au bouche-à-bouche (pas de mouvement, pas de toux), on considère qu'elle est en arrêt cardiaque (dans la majorité des cas quelqu'un en arrêt respiratoire est aussi en arrêt cardiaque)
    3. faire 15 compressions thoraciques (pour un adulte)
    4. faire deux insufflations (pour un adulte)
    5. continuer les insufflation et les compressions thoraciques jusqu'à l'arrivée des secours...

Il y a ainsi pour une victime adulte (ou un enfant de plus de huit ans) une alternance cyclique

  • 15 compressions thoraciques à faire en 12 secondes (un cycle compression/relâchement prend 0,6 secondes, soit une fréquence de massage de 100 par minute, cliquez sur le lien suivant pour avoir la bonne fréquence : métronome à 100/mn en mp3) ;
  • 2 ventilations artificielles à faire en 3 secondes (transition position de compression/position de ventilation compris).

On effectue ainsi environ cinq cycles par minutes (donc 75 compressions et 10 ventilations artificielles). Toutes les minutes, on contrôle que la victime ne respire toujours pas. Si elle a repris une respiration spontanée, il faut alors la tourner en position latérale de sécurité.

Sur un enfant de moins de huit ans et un nourrisson, le cycle compressions/insufflations est différent : on alterne

  • 5 compressions thoraciques
  • 1 insufflation.

Note : les compressions thoraciques pratiquées lors de la réanimation cardio-pulmonaire, de par leur effet mécanique sur les poumons, assurent une ventilation minimale. Certaines formations grand public ne mentionnent donc pas le bouche-à-bouche : la réanimation est plus efficace en assurant le bouche-à-bouche et les compressions thoracique si le bouche-à-bouche est bien fait ; dans le cadre d'une formation courte, pour des personnes qui ne seront pas soumises à une formation continue, mieux vaut délivrer un message simplifié.

La RCP à deux sauveteurs

Lorsque l'on est deux sauveteurs (témoins sans matériel), on peut agir plus efficacement en collaborant :

  1. le témoin A effectue la protection
  2. le témoin B effectue le bilan et la libération des voies aériennes, il constate l'arrêt de la respiration et dit « il ne respire pas ! »
  3. le témoin A va alors passer l'alerte tandis que B commence la réanimation cardio-pulmonaire
  4. le témoin A revient et peut alors
    • mettre en œuvre un défibrillateur automatique externe s'il y en a un de disponible ;
    • remplacer B à la réanimation si celui-ci fatigue ;
    • faire la réanimation avec B : l'un se consacre au bouche-à-bouche, l'autre aux compressions thoraciques.

Si l'on décide de pratique la réanimation à deux, la personne effectuant les compressions thoraciques doit impérativement compter à voix haute les compressions, afin que l'autre sauveteur sache quand il doit insuffler ; si par exemple A fait les compressions thoraciques et B les insufflations, sur un adulte (ou un enfant de plus de huit ans) :

A : « un-et-deux-et-trois-...-et-quatorze-et-quinze »
B : première insufflation, deuxième insufflation
A : « un-et-deux-trois-... »

et sur un enfant de moins de huit ans ou un nourrisson :

A : « un-et-deux-et-trois-et-quatre-et-cinq »
B : insufflation unique
A : « un-et-deux-trois-... »

Ceci permet de perdre moins de temps entre les compressions et les insufflations, et de ne pas avoir à repositionner les mains à chaque cycle.

La RCP à deux et trois secouristes

Image:Carotidian pulse.jpg Image:CPR-oxygen-defibrillator.jpg

Le bilan est le même que celui fait par un sauveteur, mais après la constatation de l'absence de réaction aux insufflations, on contrôle le pouls carotidien. Notons qu'il s'agit d'un contrôle de principe, une expérience sur des médecins a montrée qu'en situation d'arrêt cardio-respiratoire, la prise de pouls était fausse dans 50% des cas : le stress fait monter la tension du sauveteur, il pourra donc percevoir des battement au bout de ses doigts (en fait, son propre pouls) même en son absence de circulation chez la victime.

Un des secouristes s'occupe de la ventilation artificielle. Celle-ci se fait avec un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle (bavu) qui insuffle de l'air enrichi en dioxygène via un dispositif d'interposition (masque d'insufflation ou embout Sabathié). L'utilisation d'une canule de Guédel permet de faciliter le passage de l'air si la personne présente une grosse langue, comme par exemple dans le cas d'un œdème de Quincke.

L'autre secouriste s'occupe des compressions thoraciques. Les cycles sont les mêmes que pour un sauveteur seul (2 insufflations-15 compressions chez l'adulte et l'enfant de plus de huit ans, 1 insufflation-5 compressions pour l'enfant de moins de huit ans et le nourrisson). L'intérêt, outre l'utilisation de matériel d'insufflation plus efficace que le bouche-à-bouche, est de réduire le temps entre insufflation et compression : l'insufflation commence dès la dernière compression, et la compression commence dès la dernière insufflation, sans attendre que la poitrine redescende.

Durant les manœuvres de réanimation, un défibrillateur semi-automatique est systématiquement posé sauf pour un nourrisson (enfant de moins de un an). Lorsqu'il n'y a que deux secouristes, un secouriste partique le bouche-à-bouche et les compressions thoraciques pendant que l'autre pose l'appareil. Lorsqu'il y a trois secouristes, la RCP se fait à deux (un secouriste pour les insufflations et un pour les compressions thoraciques) tandis que le troisième pose le DSA. La pose du DSA comporte un rasage et un séchage de l'endroit où sont posées les électrodes (si nécessaire). La réanimation s'interrompt durant l'analyse du rythme cardiaque par l'appareil et durant les éventuelles décharges (il faut également éloigner le matériel d'insufflation). Le bilan du DSA (autorisation de choquer ou pas) doit être transmis à la régulation médicale.

L'arrivée de la défibrillation en pré-hospitalier a ajouté un D à l'acronyme mnémotechnique de Safar qui devient donc ABCD : airways, breath, circulation, defibrillation.

La RCP médicale

La réanimation cardiopulmonaire spécialisée (RCPS) par une équipe médicale ou paramédicale est le dernier maillon de la chaîne de survie avant admission à l'hôpital. Dans le cas idéal, les gestes spécialisés sont pratiqués dans les dix minutes qui suivent l'arrêt cardiaque, après la défibrillation.

La victime est intubée (connexion d'un respirateur artificiel aux voies respiratoires du patient par l'intermédiaire d'un tuyau que l'on glisse dans la trachée). Une voie d'abord veineuse est mise en place, soit périphérique (veines du bras) soit centrale (veine jugulaire ou sous clavière en cas d'impossibilité d'abord périphérique) tout en poursuivant les compressions thoraciques, y compris lors des insufflations : l'étanchéité du ballonnet de la sonde d'intubation empêche le dioxygène de ressortir lors des compressions.

Un capnomètre est mis en place : il mesure la quantité de dioxyde de carbone expiré, c'est-à-dire l'efficacité de la réanimation. En effet, si le patient expire du CO2, c'est que le dioxygène est bien arrivé aux cellules, et que les cellules l'ont consommé, donc qu'elles vivent.

On lui associe également l'administration de médicaments : adrénaline ou équivalents, Isoprénaline (si le cœur est trop lent), liquides de remplissage vasculaire ou d'alcalinisation suivant les cas. Le défibrillateur du Samu peut être couplé à un stimulateur cardiaque externe si le cœur est trop lent.

Sur une femme manifestement enceinte, si le fœtus est potentiellement viable mais que la réanimation est inefficace, il faut envisager une césarienne d'urgence [1]

Par ailleurs, des études évaluent l'intérêt d'appliquer d'autres traitements préhospitaliers, sans que ces traitements constituent pour l'instant des standards :

  • injection de vasopressine [2][3] : les muscles qui contrôlent l'ouverture des vaisseaux sanguins n'étant plus oxygénés, ils se relâchent (vasodilatation), ce qui augmente le volume du système vasculaire et gêne la bonne circulation du sang lors des manœuvres de réanimation et en cas de reprise de l'activité cardiaque (collapsus cardiovasculaire) ; l'utilisation de médicaments vasopresseurs (c'est-à-dire faisant remonter la pression du sang) permet d'améliorer la circulation du sang et donc d'augmenter les chances de survie sans séquelle ;
  • pratiquer une thrombolyse [4] [5] : la présence d'un caillot de sang dans les artères est une des principales causes de l'arrêt cardiaque (infarctus du myocarde et embolie pulmonaire, et par ailleurs, l'arrêt cardiaque s'accompagne de la formation de caillots minuscules dans le cerveau (microthrombi cérébraux), qui, en gênant une bonne oxygénation de certaines parties du cerveau lors des manœuvres de réanimation et en cas de reprise d'une activité cardiaque, vont entraîner des souffrances neurologiques ; le but de la thrombolyse (ou fibrinolyse) est de détruire ces caillots et donc d'améliorer les chances de survie sans séquelle ;
    ce traitement ne fait toutefois pas l'unanimité en raison des risques d'hémorragie (la thrombolyse s'oppose à la coagulation du sang), notamment, lors des compressions thoraciques, il peut se produire des fractures des côtes qui peuvent provoquer des saignements ; la thrombolyse est par ailleurs contre-indiquée dans certains cas comme la dissection de l'aorte (fissuration de l'artère aorte) ou un accident vasculaire cérébral hémorragique comme la rupture d'anévrisme ;
    la pratique de la thrombolyse en préhospitalier a été abandonnée par les smur français au début de l'année 2005 ;
  • massage cardiaque interne (MCI) par mini-thoracotomie [8] : cette technique consiste à pratiquer une incision sur la poitrine, au 4e espace intercostal gauche, et à y introduire une dispositif qui se déploie à l'intérieur comme un parapluie contre le péricarde ; il permet de presser directement sur le cœur, et pour certains modèles de pratiquer une défibrillation interne ; ce système permet d'avoir une meilleure efficacité circulatoire, mais présente des risques d'hémorragie et d'infection.

La pratique française veut que le patient ne soit transporté qu'à partir du moment où la situation hémodynamique est à peu près stable (pouls présent avec une pression artérielle existante). La réanimation cardio-pulmonaire est donc poursuivie sur place jusqu'à échec (on n'arrive pas à réanimer le patient et celui-ci est déclaré décédé) ou succès. C'est la méthode dite du stay and play (« rester et jouer », c'est-à-dire agir sur place). Cela diffère avec les pratiques américaines qui préconisent le transport le plus rapidement possible vers un centre spécialisé, quel que soit l'état du patient. C'est la méthode du scoop and run (charger et courir). Cette différence s'explique en partie par l'absence de médicalisation des premiers secours, fonctionnant sur des paramedics, des secouristes paramédicaux pouvant faire des gestes infirmiers et médicaux (intubation, pose d'une voie veineuse et administration de médicaments) sur protocole.

Si de nombreuses études scientifiques ont montré l'intérêt de la RCP par un témoin et d'une défibrillation précoce (dans les 8 minutes suivant l'arrêt cardiaque) sur la survie, l'intérêt de la pratique de soins médicaux sur place est moins évident en ce qui concerne les taux de survie. Cependant, outre le fait que cela soulage les services d'urgence hospitaliers, les équipes médicales, ou paramédicales formées aux soins pré-hospitaliers avancés de maintien des fonctions vitales (SAMFV), peuvent prendre en charge les infarctus en cours de formation, et l'on enregistre alors une nette amélioration en terme de survie [9].

Références

La légende urbaine de la toux salvatrice

En cardiologie, on demande parfois aux patients de tousser afin de réguler le rythme cardiaque ; en effet, la toux provoque une augmentation de la pression de l'air dans les poumons, qui appuie sur les vaisseaux sanguins parcourant les poumons et provoque donc un pic de pression artérielle.

Partant de là, certains on proposé de tousser lorsque l'on « sent arriver » l'arrêt cardiaque. Cette idée a été reprise et largement diffusée, notamment par l'Internet, et est devenu une légende urbaine.

Ce geste est en effet totalement inutile car d'une part on ne sent pas arriver l'arrêt cardiaque, lorsqu'il survient, l'inconscience est immédiate, aucun muscle ne peut agir, on ne peut pas tousser. Et lorsque l'on ressent des signes pouvant laisser penser à un infarctus du myocarde, les seuls gestes utiles sont d'appeler à l'aide et faire prévenir les secours, et de s'allonger par terre ou s'asseoir contre un mur.

Voir aussi

Méthodes périmées

L'association de la ventilation artificielle avec les compressions thoraciques est apparue relativement récemment (sans doute dans les années 1960). D'autres méthodes existaient auparavant, qui étaient peu efficaces, voir totalement inefficaces ou même nuisibles.

Voir l'article détaillé Ventilation artificielle > Anciennes méthodes.

Notes

1. à température « normale » (20 °C) ; les basses températures protègent le cerveau et augmentent les chances de survie, ainsi, en cas de noyade ou d'hypothermie, il est possible de récupérer une victime malgré un arrêt circulatoire de plusieurs dizaines de minutes (notion de « mort apparente »)

Liens externes

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