Péricardite
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Une péricardite est une inflammation du péricarde.
On la distingue d'un épanchement péricarditique, qui correspond à la présence de liquides dans le péricarde, sans forcément d'inflammation. Les deux entités restent cependant très proches.
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Signes et symptômes
Typiquement, la péricardite se manifeste par une douleur thoracique :
- prolongée
- médiane, ou latéralisée à gauche ;
- augmentée à l'inspiration, pouvant même rendre difficile cette dernière ;
- plus importante lorsque le patient est sur le dos (décubitus dorsal), relativement calmée en position assise.
Les caractères les plus constants sont le côté prolongé et la majoration à la respiration.
De manière inconstante, il peut exister :
- une fièvre ;
- un syndrome viral actuel ou récent (rhume, angine, douleurs musculaires…).
L'examen du patient peut montrer de manière inconstante :
- un frottement péricarditique à l'auscultation cardiaque : il s'agit d'un bruit présent à la systole et à la diastole, évoquant une "feuille de papier froissée" ou un "frottement de vieux cuir".
Il sera recherché systématiquement des signes pouvant évoquer une forme grave (dite "compliquée") :
- baisse de la pression artérielle, voir collapsus cardio-vasculaire ;
- présence d'œdèmes des jambes prenant typiquement la marque du doigt lorsqu'on appuie dessus ("œdème hémodynamique") ;
- gros foie (hépatomégalie) douloureux (hépatalgie) ;
- veines jugulaires particulièrement apparentes au niveau du cou (turgescence jugulaire).
Examens complémentaires
- L'ECG est fait essentiellement afin d'éliminer un infarctus du myocarde, autre cause de douleurs thoraciques prolongées. Il peut être totalement normal ou présenter des anomalies du segment ST diffus.
- L'échocardiographie peut retrouver un liseré sombre autour du cœur, plus ou moins épais, signant la présence de liquide dans le péricarde, et donc, le diagnostic de péricardite. Si ce décollement péricarditique est visualisé, on peut en apprécier son volume et son retentissement sur les cavités cardiaques (essentiellement droites) à la recherche d'une forme sévère. Fréquemment, l'examen est cependant strictement normal, ce qui n'élimine pas le diagnostic de péricardite.
- Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire plus ou moins important avec une augmentation de la CRP, de la vitesse de sédimentation ou des globules blancs ( hyperleucocytose).
Causes
Dans près de huit cas sur dix, la cause en est virale et l'évolution en est simple. Sous réserve de l'absence de point d'appel, il est inutile de lancer alors une recherche exhaustive de la cause.
En principe, on distingue les causes infectieuses et non-infectieuses :
Péricardite infectieuse
- infection virale à l'un des virus Coxsackie, Adénovirus, Echovirus etc. Une péricardite peut se voir également chez le patient porteur du HIV.
- beaucoup plus rarement une infection bactérienne (mycobactéries (tuberculose, infection dans le cadre d'une septicémie) peut causer une péricardite.
- rarement peuvent être responsable une mycose (Candida, Aspergillus).
Péricardite non-infectieuse
- Un infarctus du myocarde peut provoquer une péricardite (Epicarditis epistenocardica) soit dès son début, soit plusieurs semaines après. Dans le premier cas, elle témoigne de l'atteinte de toute l'épaisseur de la paroi (nécrose trans-murale) et peut (rarement) être évocatrice d'un risque de rupture du cœur. Dans le second cas, il s'agit d'un phénomène inflammatoire réactionnel, non péjoratif (syndrome de Dressler).
- La plupart des maladies auto-immunes systémique (lupus erythematosus, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose…) peuvent se compliquer d'une péricardite.
- Elle peut se voir en cas de réaction allergique (maladie sérique, allergie médicamenteuse).
Epanchement péricarditique
Il se voit en cas :
- d'insuffisance rénale chronique ;
- après un traumatisme de la poitrine (hémopéricarde où l'épanchement est sanguin) ;
- après une radiothérapie sur le thorax ;
- En cas de cancer du péricarde.
Dans certains cas, le bilan ne montre aucune explication. On parle alors de péricardite idiopathique.
Traitement
Une péricardite virale est traitée par :
- le repos ;
- des anti-inflammatoires : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes.
Evolution et complication
L'évolution se fait, dans la majeure partie des cas, vers la guérison sans séquelle.
Elle peut cependant récidiver.
Deux complications rares doivent être recherchées
La tamponnade
Il s'agit d'une compression des cavités cardiaques par le liquide sous pression dans le péricarde, empêchant ainsi le cœur de se remplir correctement.
La tamponnade se manifeste par une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus cardio-vasculaire, voir à l'arrêt cardio-circulatoire. Il s'agit donc d'une complication grave nécessitant la prise en charge urgente en milieu spécialisé.
On la soupçonne devant une péricardite avec des signes de mauvaise tolérance : oedèmes des jambes, essoufflement particulièrement marqué si le patient est en position allongé, chute de la pression artérielle, [[veine jugulaire[veines jugulaires]] particulièrement apparentes, surtout en position assise (normalement ne sont quasiment pas visibles dans ce cas), gros foie douloureux.
Le diagnostic est fait par l'échocardiographie qui montre un épanchement plus ou moins important dans le péricarde, et surtout, un aplatissement des cavités droites (les premières à se comprimer, la paroi des cavités gauches étant plus épaisse), une veine cave inférieure dilatée, ne variant pas avec la respiration (normalement s'aplatit durant l'inspiration).
En cas de suspicion de tamponnade, le patient doit être laissé à jeun et maintenu en position assise avec une surveillance rapprochée de la tension artérielle. Une perfusion doit être posée afin d'obtenir un remplissage vasculaire correct.
Le traitement est chirurgical : il consiste en l'évacuation de l'épanchement par une incision sous la xyphoïde sternale et l'installation d'un drain (tuyau relié à un poche permettant l'écoulement du liquide). Cette intervention, simple et rapide, peut être faite dans un service de chirurgie non spécialisé. Le chirurgien profite de l'opération pour prélever un morceau de péricarde et de liquide pour analyse et recherche d'une cause.
En cas d'extrême urgence (tableau d'arrêt cardio-circulatoire ou de collapsus ne répondant pas au remplissage à distance d'un bloc opératoire), ou lorsque la chirurgie est récusée (état général du patient), on peut être amené à faire une ponction du péricarde à l'aide d'une longue aiguille, idéalement sous contrôle échocardiographique.
La péricardite constrictive
Il s'agit d'un épaississement des feuillets constituant le péricarde, gênant ainsi l'expansion des cavités et leur remplissage.
Il s'agit d'une maladie chronique, souvent insidieuse et dont le diagnostic est difficile.
La cause la plus fréquente reste la tuberculose. Elle peut être également conséquence d'une radiothérapie, plus rarement d'un cancer du péricarde.
Elle se manifeste par une insuffisance cardiaque droite : oedèmes des jambes, gros foie parfois douloureux, veines jugulaires particulièrement apparentes ("turgescentes"). Le tableau est proche d'une insuffisance cardiaque, dite restrictive.
L'échocardiographie peut montrer de manière inconstante un épaississement du péricarde avec des anomalies du remplissage cardiaque au doppler. Le scanner (médecine) confirme le diagnostic en démontrant l'épaississement du péricarde qui peut être généralisé ou localisé.
Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du péricarde (pericardectomie).
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