Migraine

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La migraine (du grec hemikranion, moitié du crâne) est une céphalée chronique fréquente, invalidante, affectant préférentiellement les femmes. La maladie migraineuse débute le plus souvent entre 10 et 40 ans, et on retrouve dans 70% des cas des antécédents familiaux de migraine. On estime que 10% de la population française souffre de crises migraineuses.

Sommaire

Physiopathologie

Les causes de la maladie sont incomplètement élucidées, mais des anomalies vasculaires semblent être à l'origine des douleurs : vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux) et augmentation de la perméabilité vasculaire. Les symptômes de l'aura migraineuse ont été reliés à une diminution du flux sanguin cérébral dans certains territoires. Par ailleurs, le fait que de nombreux médicaments antimigraineux interagissent avec le système sérotoninergique oriente vers un rôle majeur de certains neuromédiateurs : sérotonine et noradrénaline.

Diagnostic

La crise migraineuse commence le plus souvent au réveil, parfois précédée de signes annonciateurs que les patientes connaissent souvent bien, leur permettant d'anticiper la crise (un traitement très précoce permet de considérablement raccourcir et atténuer la crise). Les douleurs sont progressivement croissantes en quelques heures avant d'atteindre un plateau. Elle est le plus souvent localisée à une moitié du crâne, alternativement à gauche et à droite d'une crise à une autre (mais la douleur est fixe au sein d'une même crise). La fatigue (asthénie) induite par la migraine et l'intolérance aux stimulus extérieurs obligent souvent la patiente à rester allongée dans le noir, le temps que la crise cède (24 heures en moyenne). La fin de la crise est rapide, avec une discrète note d'euphorie libératoire.

Critères diagnostics

L'International Headache Society propose les critères suivants pour poser le diagnostic de migraine :

  • Les crises durent entre 4 heures et 72 heures.
  • La douleur présente au moins deux des caractéristiques suivantes : prenant la moitié du crâne, invalidante, pulsatile et agravée par l'effort physique.
  • La migraine s'accompagne d'au moins deux des signes suivants : photophobie (intolérance à la lumière), phonophobie (intolérance au bruit), nausées, vomissements.
  • Survenue d'au moins 5 crises répondant à ces critères.

L'aura migraineuse

Les migraines peuvent parfois, chez certains patients, s'accompagner de phénomènes sensoriels regroupés sous le nom d'«aura». On parle alors de migraines accompagnées (environ 20% des cas). Ces auras précèdent la crise et durent en général moins d'une heure. La douleur migraineuse lui fait suite, parfois après un délai de quelques minutes. Les auras les plus fréquentes sont les auras ophtalmiques : le champ visuel se remplit de phénomènes à type de points scintillants (phosphènes), mouches semblant traverser le champ visuel (myodésopsies) ou de lignes brisées lumineuses, pouvant former des compositions complexes (ces phénomènes seraient une explication à certaines visions extatiques religieuses : les dessins ou les descriptions rapportés par celles et ceux ayant vécu ces phénomènes ressentis comme mystiques sont parfois étonnamment proche d'une aura migraineuse). L'aura visuelle peut aussi consister en une hémianopsie latérale homonyme (perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil), une cécité monoculaire transitoire, etc. Les auras sensorielles peuvent se manifester par des troubles de la sensibilité à types de paresthésies (fourmillements, picotement) d'un hémicorps, souvent de topographie chéiro-orales (bouche et main). D'autres auras sont plus rares, et peuvent poser des problèmes diagnostics : hémiplégie transitoire, diplopie par paralysie oculomotrice, troubles psychiques, hallucinations auditives, troubles du langage. Dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et sans séquelle. L'examen neurologique est toujours normal dans la migraine (en dehors de complications rarissimes, voir plus loin).

Rôle du scanner cérébral

Une migraine ne nécessite aucune investigation complémentaire à condition que la crise réponde aux critères habituels de migraine typique, et que l'examen clinique et neurologique soit normal. Le scanner cérébral sera pratiqué dans les cas suivants :

  • Migraine affectant toujours la même moitié du crâne
  • Aura de durée inhabituelle (plus d'une heure)
  • Aura de début brutal (l'aura s'installe en quelques minutes : on parle de «marche de l'aura»)
  • Aura très atypique (diplopie, anomalies rapportées au tronc cérébral, troubles psychiques, hallucinations auditives/gustatives)
  • Première crise migraineuse avant 10 ans ou après 40 ans
  • Modification majeure et récente de la symptomatologie.

Le scanner recherche une malformation artério-veineuse intra-crânienne, un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral.

Évolution, complications

  • L'état de mal migraineux est une migraine dont les symptômes se prolongent bien au-delà de 72 heures, le plus souvent en raison d'une céphalée de tension surajoutée ou d'abus médicamenteux : les antalgiques, et en particulier l'ergotamine et le tartrate d'ergotamine entraînent, lorsque leur consommation est chronique et très excessive, des céphalées paradoxales dont le traitement est long et difficile.
  • L'infarctus migraineux est une complication rarissime, qui ne doit être évoquée que dans un cadre très précis :
  1. Survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez un individu souffrant de migraine avec aura
  2. L'accident vasculaire se produit dans le territoire cérébral correspondant au territoire responsable des auras habituelles
  3. Tout le bilan étiologique est négatif (aucune autre cause ne peut expliquer l'infarctus cérébral).

Traitement de la migraine

Prévention des crises

La prévention de certains facteurs reconnus comme provoquant les crises est un angle d'attaque simple et très efficace chez celles et ceux dont les crises sont soumises à un facteur extérieur. Parmi ces facteurs, citons l'alcool, le chocolat, certains fromages, le stress psychique, les odeurs fortes, les agressions lumineuses.

Traitement de la crise

Dans tous les cas, le repos au calme, dans le noir, loin de toute agression sonore et lumineuse permet de ne pas aggraver la crise. Certains gestes, variable d'un individu à l'autre, ont une efficacité non négligeable : douche chaude ou froide, bain, techniques de relaxation, application de poche froide sur la tête. Pour être efficace, le traitement doit être pris le plus tôt possible et au mieux dès les prodromes de la crise migraineuse, mais après la fin de l'éventuelle aura pour les triptans. En effet, l'aura correspondrait à une phase de vasoconstriction préalable à une vasodilation migraineuse. Donc, l'absorption trop précoce de triptans vasoconstricteurs pourrait entraîner des phénomènes d'ergotisme. Initialement, les médicaments proposés sont le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine, auxquels on peut associer le métoclopramide (anti-émétique neuroleptique) qui améliore l'absorption digestive et permet d'amoindrir les nausées. Les antalgiques ne doivent être pris qu'en cas de crise et jamais au quotidien, sous peine de risquer une céphalée chronique quotidienne (CCQ, ou céphalée par abus médicamenteux avec toxicomanie aux analgésiques). En cas d'échec de ces molécules, les dérivés de l'ergot de seigle ou les triptans peuvent être introduis : ils sont agonistes spécifiques des récepteurs sérotoninergiques des vaisseaux extra et intra-crâniens. Leur efficacité est très bonne, au prix d'effets secondaires et de contre-indications qu'il faut bien mettre en balance avec leur effet thérapeutique.

Traitement de fond

L'objectif du traitement de fond est de réduire efficacement la fréquence et l'intensité des crises de migraines. Il est proposé lorsque les crises sont fréquentes (à partir de 3 par mois) et/ou invalidantes (avec un retentissement important sur les activités de par leur intensité ou leur durée). Les médicaments les plus utilisés sont le dihydroergotamine, le propanolol (béta-bloquant), le méthysergide, et l'amitryptilline (antidépresseur tricyclique, particulièrement efficace s’il existe une composante anxio-dépressive associée à la maladie).

La molécule choisie doit être prise régulièrement pendant 3 mois, avec tenue d'un calendrier d'auto-surveillance où sont consignées les crises avec cotation de leur intensité et de leur durée, les prises médicamenteuses, les éventuels effets secondaires, et surtout l'efficacité. En cas d'efficacité, le traitement est encore pris 6 mois, avant d'être progressivement arrêté en espérant une rémission plus ou moins complète et durable des crises.

Recherches en cours, avenir thérapeutique

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