Dossier médical
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Le dossier médical d'une personne est un ensemble de documents qui retrace l'histoire d'une maladie ou de l'ensemble des épisodes ayant affecté la santé de cette personne. Ces documents (lettre, compte-rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, ...) sont regroupés dans un dossier, une chemise, un classeur détenu par le patient et/ou le médecin et/ou le service hospitalier ou la clinique.
Sommaire |
La structure médicale
Le Dossier médical contient habituellement plusieurs chapitres:
- les antécédents
- les notes du médecin
- les notes des infirmières
- les lettres et compte-rendus
- les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie,...)
- les prescriptions médicamenteuses
- les recommandations,
- Choix d'un logiciel,
- ...
Ces chapitres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre.
Dossier médical et outil informatique
Sous sa forme numérique, le dossier médical peut se présenter de différentes façons.
Base de données locale:
Cette base est sur le disque dur de l'ordinateur du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients.
Base de données de l'établissement:
Dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein de l'établissement (clinique / hôpital).
LE DOSSIER MEDICAL ET ADMINISTRATIF UNIQUE GMEDECINE
Le dossier médical, est une véritable mémoire écrite de l'histoire du patient au sein des établissements. De plus, il est soumis à de nombreuses manipulations et doit donc faire l'objet de la plus grande attention. C'est aussi le plus vieil outil du médecin. Véritable référence en cas de litiges ou au cours d'expertises ; il est surtout celui dont la pertinence et l'exhaustivité seront de bons indicateurs de la qualité des soins et de la prise en charge ainsi que de la satisfaction du patient. La multiplicité des acteurs médicaux ou paramédicaux impliqués dans le processus de soins, la volonté des patients et de leur entourage d'être mieux informés sur leur état de santé, les impératifs de la recherche ont conduit le législateur à promouvoir une meilleure exploitation des informations du dossier médical et à introduire des impératifs de contenu et de structure favorisant son informatisation. Par la même, ce dossier informatisé et son exploitation permettent la visibilité nécessaire à la maîtrise des dépenses de santé.
Afin d'éviter une trop grande disparité dans la manière de le constituer et dans un but de coordination dans les hôpitaux, le logiciel gmédecine organise un dossier médical unique :
- Il comprend des éléments de bases et/ou significatifs pour l'établissement d'un diagnostic et d'une action thérapeutique.
- Il permet de suivre l'évolution du processus diagnostic, des soins, des traitements.
- Il constitue une aide à la décision (système expert), avec un apport régulier d'informations permettant de structurer la démarche médicale (alerte en cas de problèmes : ex allergie, facteurs de risque...)
- Il permet d'assurer la continuité des soins au patient qui en sera le premier bénéficiaire
- Compte rendu d'hospitalisation
- Il doit constituer la meilleure protection vis à vis des actions médico-légales.
Ce dossier conforme aux recommandations témoignera de la qualité des soins et assurera une traçabilité totale du dossier pour la sécurité de tous. Il est également une source de renseignements statistiques pour l'évaluation de l'activité de l'établissement et de sa dotation budgétaire dans le cadre du PMSI. il peut aussi constituer une aide à la recherche scientifique et dans les enquêtes épidémiologiques
En résumer,nous pouvons présenter le dossier médical informatisé gmédecine comme un instrument multidisciplinaire d'un intérêt collectif, un lien transversal entre les différents professionnels intervenant dans la prise en charge du patient et un élément fondamental du système d'information hospitalier.
De ce fait nous pouvons dire que le dossier patient informatisé gmédecine est un ensemble de modules paramétrables permettant de structurer les processus des établissements de santé, pour en optimiser le fonctionnement....
pour plus d'informations voir : http://www.gmedecine.com
Approche juridique
Le dossier médical créé et utilisé par les professionnels de Santé fait l'objet d'obligations et de protections prévues par la Loi. (Secret professionnel,... )
Dossier médical et citoyen
Le dossier médical contient des données personnelles et donc il est protégé par un certain nombre de lois. (Propriété, Protection de la vie privée,...).
La réglementation en France
En France, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé. Le contenu du dossier est défini ainsi par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique :
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
« 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
« a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
« b) Les motifs d'hospitalisation ;
« c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
« d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
« e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
« f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
« g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
« h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
« i) Le dossier d'anesthésie ;
« j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
« k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
« l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
« m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
« n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
« o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
« p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
« 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
« Elles comportent notamment :
« a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
« b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
« c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
« d) La fiche de liaison infirmière.
« 3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
« Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
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